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초음파를 이용한 말초신경차단
Nakanishi Yasuaki 저, 정효준, 서준원, 박성원 역
ISBN :9788993340839
판   형 :Hardcocerㅣ164 Pages
출판사 :메디안북
발행일 :2018-11-20
판매가격 : 55,00052,000
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 책소개

 

저자서문
정형외과 의사는 일상적으로 응급 외상환자의 통증을 조절해야 하는 경우를 직면하게 됩니다. 안타깝게도 마취과 의사가 상주하지 않는 나라의 지역병원에 근무하며, 어떻게든 환자의 통증을 줄이고 정형외과적 치료를 시행하려고 고민하던 때에 운이 좋게 간사이 의과대학 Nakamoto 교수의 세미나에서 US guided regional block을 배울 수 있었습니다.
 
연부조직 내부를 실시간으로 보여주는 초음파 진단장치는 현재 주목을 받는 분야로, 앞으로도 진단부터 치료까지 정형외과 의사의 시점을 크게 바꿔줄 것으로 기대됩니다. 그러나 초음파 장치로 말초신경을 찾아내는 것은 쉽지 않아, 확실히 시행하기 위해서는 해부학적 이해와 probe 조작기술이 요구됩니다. 저는 정형외과 의사로서 안전한 용량 이내로 약물을 사용하여 100%의 block 효과를 얻기 위해 말초신경과 근골격계 해부를 가능한한 정확하게 이해하고, 특히 근막 구조와 약물의 확산 양상 간의 관계에 주목해 기록하고자 하였습니다. 또한, 4년 전부터 대학병원에서 근무하게 되어, 누구나 확실히 시행할 수 있는 방법을 후배들에게 알려주기 위한 목적도 포함되었습니다. 다행이도 우수한 후배들이 술기를 익혀, 지금은 그들이 후배들을 지도하게 되었습니다.
 
각 신경을 초음파로 관찰할 때 landmark가 되는 조직구조를 최대한 일러스트를 이용해 표현하려고 하였습니다. 기본적으로 이 책은 사지에서 치료술기를 시행하기 위한 regional block을 제한된 국소마취제 용량으로 시행하기 위한 관점에서 기술되어, 모든 말초신경을 동등하게 다루지는 못했습니다.
 
이 책은 기획하고 한참이 지나서야 출간될 수 있었습니다. 솔직히 제가 기여한 부분은 일부에 지나지 않습니다. 집필 중 여러 차례 벽에 부딪혔지만 따뜻하게 지도편달해 주신 나라 현립의과대학 정형외과의 Tanaka 교수님, 스스로도 알아보기 힘든 문장을 교정해 주신 수부외과의 Omogawa 교수님, cadeva 초음파 실습 기회를 주신 삿포로 의과대학 해부학교실/정형외과교실, 오카야마 대학인체구성학교실/마취과, 태국의 Chiang-Mai University 해부학/정형외과학교실의 선생님들, 온라인과 학회를 통해 최신 지견을 가르쳐 주신 마취과 선생님들, 책이 나오기까지 애써 주신 Medical view사의 Mitaka씨에게 감사드립니다.
 
2015년 9월
Nara University, dept. of Orthopaedic Surgery, clinical assistant professor
Nakanishi Yasuaki
 
 
 
역자서문
초음파 유도하 신경 차단술에 관한 책을 알아보던 중 Inoue 씨에게 이 책을 소개받았습니다. 최근 초음파를 배우기 시작한 의사들 사이에서 유명한 책이라고 하였고, 외래에서 주로 시행하는 술기에 대한 내용이 간략하고 알기 쉽게 기술되어 있었습니다. 특히 초음파 영상과 일러스트가 많이 수록되어 해부학 구조를 이해하기에 적당하였습니다.
 
얼마 후 나라 의과대학의 정형외과 교실에 방문하게 되었을 때 저자인 Nakanishi 선생님은 다른 지방병원에 외근 중이었습니다. 아름다운 나라의 남쪽 지방을 지나 한참을 달리고 나서야 선생님이 근무 중인 병원에 도착했습니다. Nakanishi 선생님 외래는 너무 많은 환자가 기다리고 있어, 또 한참을 기다린 후 인사를 드리고 외래를 참관할 수 있었습니다. 환자들에게 매우 친절하고 따뜻한 선생님은 처음 만난 외국인인 저에게도 본인의 진료나 치료 계획 등에 대해 자세히 설명해 주셨습니다. 특히 초음파를 이용한 치료에 관심이 많은 선생님은 외근 시 이용하기 위한 본인의 portable ultrasound 기기를 이용하여 대부분의 술기를 시행하였습니다. 운 좋게도 당일 수술의 참관 기회도 얻게 되어 직접 US guided regional block과 이후의 수술까지 전 과정을 직접 볼 수 있었습니다.
 
이를 계기로 이 책을 번역하게 되었습니다. 이 책을 통해 자주 이용되는 nerve block 을 다시 한번 확인하고, 해부학을 복습하는 기회가 되셨으면 합니다.
번역에 도움을 주신 선생님들과 메디안북 사장님께 감사드립니다.
 
2018년 10월
수재활의학과 의원
정효준
 
 
 
감수의글
의학은 다양한 분야가 결합된 학문인 만큼 과학의 발전뿐만 아니라 인류의 가치관의 변화에 따라 진보 해왔다. 아마도 미래의 과학자들은 우리가 살아 가는 현재를 ‘초기 최소 침습 치료 시대’ 나 ‘현대 의학(약 100년 후)의 태동기’ 쯤으로 부를 것이다. 그 만큼 외과적 치료 기술은 ‘비수술’ 과 ‘최소 침습’ 이라는 눈에 보이지만 얼마나 멀리 있는지 모르는 불빛을 향해 빠르게 달려가고 있다. 초음파 영상을 이용한 말초신경의 차단술 또는 마취법은 ‘비수술’ 과 ‘최소 침습’ 이라는 신 개념 의학에 활용하기에 매우 유용한 방법이다. 이미 근골격계 통증 치료 영역에서 비수술적 주사 치료법은 수술적 치료 못지 않은 중요성을 차지하는데, 치료 부위의 영상확보가 매우 중요한 것은 두 말 할 필요가 없다. 초음파 영상은 장비의 눈부신 발전에 의해 엑스선에서 보이지 않는 여러 구조물 들(근육, 인대, 혈관, 신경, 결체 조직 등)을 볼 수 있고 방사선 피폭의 위험이 없다는 매우 큰 장점 때문에 비수술 그리고 최소 침습적 치료 영역에서 기존의 엑스선 증폭장치 영상(fluoroscopic X-ray image)를 상당 부분 대체할 수 있게 되었다. 그러나 기존의 근골격 및 신경계 초음파 영상 활용은 주로 관절 치료와 척추 신경 같은 비교적 큰 부분에 집중되어 있어서 엑스선 증폭장치와 적용 범위가 중복되어 여러 장점에도 불구하고 그 잠재력이 상대적으로 저 평가 되어 온듯하다.
 
그런 현실에서 ‘초음파를 이용한 말초신경차단’이 번역 된 것은 매우 반가운 일이 아닐 수 없다. 말초신경은 엑스선으로 보이지 않고, 더구나 그 위치를 확인하는 것은 엑스선으로는 불가능한데, 초음파 영상 장치를 이용하면 말초 신경의 진단과 치료뿐만 아니라 부분적 마취(regional anesthesia) 도 가능하다. 초음파 영상유도 치료법을 다룬 여러 교과서들이 많았지만, 딱딱하고 어렵게 쓰여져서 초심자들이 읽고 의료 현장에서 적용 하는 것이 쉽지 않았다. 이 책에는 상당히 유용한 초음파 영상과 해부학적 모식도, 그리고 실제적 ‘Tip’들이 처음 배우는 의사 뿐 아니라 경험자들도 만족 할 만큼 풍부하게 수록되어 있다. 실제 영상에 색을 입혀 구조물을 구분한 이미지, probe를 움직이는 경로를 그린 이미지, 그리고 하나의 신경을 여러 다른 방향에서 스캐닝한 영상 등은 자칫 혼란스럽게 느껴질 수 있는 3차원적 구조를 빠르고 정확하게 이해하는데 큰 도움이 된다고 생각된다. 그러므로 본 서는 초음파 영상을 말초신경 관련 술기들에 활용 하는데 있어서 매우 훌륭한 길잡이가 될 것이라 믿어 의심치 않으며 이 책을 저술한 원저자와 이해하기 쉽게 우리말로 번역 해 주신 정효준 선생님에게 무한한 감사의 뜻을 전한다.
 
2018년 10월 새벽, 귀뚜라미 소리가 들리는 산중에서,
힐앤튼 재활의학과 대표원장 신경호(재활의학과 전문의, FIPP)
 

 

 

 목    차

 

Ⅰ장 Regional block의 준비

 

US guided regional block의 매력 • 2

견관절 탈구 정복  2

전완 골절 치료  2

족관절, 족부 수술   3

인공슬관절치환술 후 통증 조절   5

수술 후 회복기의 통증 조절  5

임상 실전 응용  6

 

초음파 장치의 선택 • 7

적합한 초음파 기기는?  7

Probe 선택  7

기기 조작 방법  9

영상 처리  9

 

초음파의 특성과 검사 방법 • 10

Echogenecity  10

Anisotropy & fibrillar pattern  10

 

말초신경과 근막의 구조 • 13

말초신경의 구조와 paraneural sheath  13

말초신경의 기본적인 초음파 소견  15

근막의 기본적인 구조  17

 

사지 말초신경의 존재 양상과 초음파 검사 방법 • 18

3가지 이상의 근육, 근막, 뼈 사이를 통과하는 경우  18

2개 근육 사이를 통과하는 경우  20

근육내에 존재하는 말초신경  21

골간막을 따라 주행하는 말초신경  22

피부신경 cutaneous nerve  23

 

신경 스캔 방법(총론) • 25

Regional block의 실패원인  25

Pre-scan의 중요성  25

말초신경 스캔이 어려운 이유  26

신경 스캔 방법  26

단축 스캔(중추 ↔ 말초)  26

신경을 찾을 수 없는 경우  27

 

Regional block 준비 • 30

Regional block의 준비물  30

Block 시행 전 check list  31

Ropivacaine   31

 

초음파 유도하 천자 방법 • 32

천자 방법 32

Needle 영상 33

Needle의 종류 34

시술 시 자세 35

무균 처치 36

천자 전 주의사항 36

천자 중 주의사항 37

Block needle과 bevel의 방향 38

Hydrodissection technique 39

주입 순서  39

In-plane에서 needle이 보이지 않을 때 40

 

US guided regional block의 적응증과 금기 • 41

적응증의 범위  41

금기/합병증  41

 

국소마취제/block 합병증과 대책 • 45

국소마취제의 종류와 기본적 약리 45

Block의 합병증 46

 

Regional block 연습 • 54

초음파 진단 장치 54

리스크가 적고, 효과적인 술기와 적응증 55

Regional block의 흔한 적응증 56

 

 

Ⅱ장 말초신경의 스캔 테크닉

 

상지

정중신경 median nerve • 60

서론 60

해부 60

Axilla~upper arm • 60 / Proximal forearm·AIN; anterior interosseous nerve • 60 / Mid-forearm • 60 / Distal to wrist joint • 60

정중신경 median nerve의 주행과 감각 지배  61

 

Scan technique

Axilla~upper arm

상완동맥과 함께 주행하는 띠형 구조물을 찾는다. • 62 / 상완동맥과 정중신경은 상완부에서 교차한다. • 64 / Median nerve at axilla • 65 / Median nerve block at axilla • 66

at elbow~forearm

우선 mid-forearm에서 median nerve를 찾는다. • 68 / at proximal forearm • 69 / 전골간 신경 AIN; anterior interosseous nerve • 70 / at forearm~wrist • 72 / Palmar branch of median nerve • 73 / at carpal tunne • 74

 

척골신경 ulnar nerve • 76

서론 76

해부 76

Brachial plexus~upper arm • 76 / Forearm • 76 / Wrist joint • 76

척골신경(ulnar nerve)의 주행과 감각 지배  77

 

초음파 스캔 테크닉

at axilla~upper arm

척골신경은 상완 중앙에서 스캔한다. • 78 / 척골신경은 상완삼두근 근막의 내측을 따라 주행한다. • 79 / 척골신경을 찾은 후 액와까지 스캔한다. • 80 / Axillary block • 81

at forearm

전완 중앙과 원위부 사이에서 척골신경을 스캔한다. • 82 /척골신경은 척측수근굴근 FCU 하부, 척골동맥의 내측을 주행한다. • 83 / Dorsal cutaneous branch of ulnar nerve • 84 / at wrist joint • 85

 

요골신경 radial nerve • 86

서론 86

해부 86

Axilla~upper arm • 86 / Elbow joint~forearm • 86

요골신경 radial nerve의 주행과 감각 지배  87

 

초음파 스캔 테크닉

at axilla~proximal upper arm

액와부에서는 요골신경의 윤곽을 관찰하기 어렵다. • 88 / 상완삼두근의 내측두와 장두 사이에서 상완골 배측면으로 주행한다. • 89 / Axillary block • 90

at distal upper arm~elbow joint

주관절 정면에서, 상완골 소두가 요골신경의 landmark이다. • 92 / Radial nerve rescue block • 93 / 상완 원위부에서 스캔할 때에는 주관절 굴곡 및 견관절 내회전 elbow flexion & shoulder IR 자세로 • 94 / 상완 중앙에서 원위부로, 요골신경에서 분지되는 후전완피신경 PACN; posterior antebrachial cutaneous nerve을 스캔한다. • 95

at elbow~forearm

요골신경 천지 superficial branch of radial nerve는 요골동맥/정맥 radial a. & v.과 함께 주행한다. • 96 / 후골간신경 PIN; posterior interosseous nerve 스캔 • 98 / 회외근 supinator을 통과하는 PIN을 찾아낸다. • 99 /전완에서 PIN의 주행 • 100

 

근피신경 MCN; musculocutaneous nerve • 104

서론 104

해부 104

 

Axilla~upper arm • 104

근피신경 MCN의 주행과 감각지배 105

 

초음파 스캔 테크닉

액와에서는 내측 전방 medial/anterior, 주관절에서는 외측 전방 lateral/anterior • 106 / 액와부에서는 정중신경의 외측/근육 내에 주행하는 근피신경을 관찰한다. • 107 / 상완 중앙부터 원위부에서 근피신경 main stem을 관찰한다. • 108 / 상완골/상완이두근 스캔 • 108 /

 

MCN block • 109 / 전완의 외측전완피신경 • 110

내측전완피신경 MACN; medial antebrachial cutaneous nerve

내측상완피신경(MBCN; medial brachial cutaneous nerve) • 112

서론 112

해부  112

내측전완피신경(MACN) 내측상완피신경(MBCN)의 주행과 감각 지배 113

 

초음파 스캔 테크닉

상완 중앙에서 척측피부정맥 basilic vein을 확인한다. • 114 / 척측피부정맥과 함께 주행하는 내측전완피신경을 확인한다. • 115 / 액와부터 상완 중앙부에서 block을 시행한다. • 115 / 주관절부터 전완까지 스캔한다. • 115

 

상완신경총 brachial plexus

사각근간(interscalene)·쇄골상부(suprascapular) • 116

서론 116

해부 116

상완신경총 brachial plexus의 주행과 감각 지배 117

앙와위 supine보다 측와위 side lying에서 block이 용이하다. • 117

 

초음파 스캔 테크닉

Supraclavicular block

Supraclavicular block 시에는 쇄골 하부를 들여다보듯이 probe를 댄다. • 118 / Supraclavicular block 시에는 쇄골하동맥과 1번 늑골 사이를 target으로 한다. • 119 / Transverse cervical artery에 주의하며 천자한다. • 119

Interscalene block

Interscalene block 시에도, 쇄골 상부에서 스캔을 시작하여 근위부로 이동한다. • 120 / 신경근의 level을 확인할 때에는 C6 횡돌기 transverse process가 기준이 된다. • 121 / 추골동맥 verterbral artery의 해부학적 변이에 주의한다. • 122 / 어깨 관절 수술 시 target은 C5, C6 • 122 / Superficial plexus block • 123

 

 

Ⅲ장 말초신경의 스캔 테크닉

 

하지

대퇴신경 femoral nerve 외측대퇴피신경 LFCN • 126

서론 126

대퇴신경 • 126 / 외측대퇴피신경 LFCN; lateral femoral cutaneous nerve • 126

해부  126

대퇴신경 femoral nerve의 주행과 감각지배 127

외측대퇴피신경 LFCN의 주행과 감각지배 127

 

초음파 스캔 테크닉

Femoral nerve block

대퇴동맥의 외측·심층에서 장요근 근막의 윤곽을 관찰한다. • 128 / Femoral nerve block • 129

 

LFCN; lateral femoral cutaneous nerve block

대퇴 근위부 1/3에서 찾아내면 간단하다. • 130 / 카테터 유치 • 131 / 낙상에 주의할 것 • 131

 

복재신경 saphenous nerve

대퇴신경의 분지 branch of femoral nerve • 132

서론 132

해부 132

복재신경 saphenous nerve의 주행과 감각지배 133

초음파 스캔 테크닉

대퇴 중앙부 mid-thigh

봉공근 sartorius의 주행을 추적한다. • 134 / 대퇴동맥/정맥을 관찰하기 어려운 이유 • 134 / 대퇴동맥·봉공근·내측광근으로 이루어진 영역을 찾는다. • 135

하퇴 근위부 proximal lower-leg

먼저 무릎 내측, 경골 후연 posterior margin을 스캔한다. • 136 / 복재신경 saphenous nerve과 대복재정맥 greater saphenous vein은 봉공근 근막 sartorius fascia으로 분리되어 있다. • 137 /

하퇴 근위부에서 복재신경 차단 saphenous nerve block at proximal lower-leg • 137

 

폐쇄신경 obturator nerve • 138

서론 138

해부 138

폐쇄신경 obturator nerve의 주행과 감각 지배 139

 

초음파 스캔 테크닉

근육을 사이에 두고, 두 층으로 주행하는 고에코 이미지를 찾는다. • 140 / Obturator nerve block • 141

 

좌골신경 sciatic nerve

경골신경(tibial nerve)·총비골신경(common peroneal nerve) • 142

서론 142

해부 142

골반 at pevis • 142 / 골반~대퇴 pelvis~thigh • 142 / 대퇴부 at thigh • 142 / 슬와부 at popliteal fossa •  142

경골신경 tibial nerve의 주행과 감각지배 143

총비골신경 common peroneal nerve의 주행과 감각 지배 144

후대퇴피신경 PFCN의 주행과 감각지배 144

좌골신경 차단 sciatic nerve block의 접근 방법 145

 

초음파 스캔 테크닉

Parasacral approach

좌골신경은 parasacral area에서 상당히 심부에 위치한다. 146 / Parasacral approach의 장점과 단점 • 147

 

Subgluteal approach

좌골결절 ischial tuberosity과 대전자 greater trochanter가 landmark • 148 / 좌골신경은 대둔근 하부에 존재한다. • 149

 

Popliteal approach

슬와동맥/정맥의 표층에 주행하는 경골신경을 스캔한다. • 150 / 비골신경을 찾는다. • 152 / 경골신경·총비골신경 tibial nerve·common peroneal neve 분지부위에서 block한다. • 154

 

총비골신경 common peroneal nerve

심비골신경 deep peroneal nerve은 전경골동맥 anterior tibial artery와 함께 주행한다. • 156 / 천비골신경 superficial peroneal nerve은 하퇴 lower-leg 약 1/3에서 근막을 뚫고 피하로 나온다. • 156

 

경골신경 tibial nerve

경골신경은 후경골정맥 posterior tibial vein에 접해 있다. • 157 / 족근관 tarsal tunnel에서 비교적 쉽게 관찰된다. • 157

 

비복신경 sural nerve

소복재정맥 lesser saphenous vein과 함께 주행한다. • 157

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